| x Hospitalisation | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Frais d'hospitalisation Maladie et Chirurgie | |||||
| - En secteur conventionné | 100% | 125% | 150% | 200% | Frais réels (3) |
| - En secteur non conventionné | • | 100% | 125% | 150% | 200% |
| Hospitalisation à domicile | 100% | 125% | 150% | 200% | Frais réels (3) |
| Forfait journalier hospitalier (2) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Chambre particulière (2) | • | 30 €/jour | 30 €/jour | 40 €/jour | 40 €/jour |
| Transport | 100% | 100% | 125% | 150% | 200% |
| Frais d'accompagnement d'un enfant affilié hospitalisé de moins de 14 ans (maxi 15 jours/an) | 20 €/jour | 20 €/jour | 20 €/jour | 20 €/jour | 20 €/jour |
| Frais de garde justifiés des enfants affiliés de moins de 14 ans en cas d'hospitalisation du parent pour une durée supérieure à 5 jours (maxi 15 jours/an) | 20 €/jour | 20 €/jour | 20 €/jour | 20 €/jour | 20 €/jour |
| Indemnité journalière en cas d'hospitalisation (maxi 30 jours/an jusqu'à 65 ans) | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour |
| Indemnité journalière en cas de convalescence suite à hospitalisation supérieure à 15 jours (maxi 30 jours/an jusqu'à 65 ans) | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour |
| x Honoraires médicaux | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Actes médicaux courants : Honoraires des médecins (Généralistes, Spécialistes), auxiliaires médicaux, analyses-examens de laboratoire, radiologie. | 100% | 100% | 125% | 150% | 200% |
| Médicaments génériques | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Pharmacie à 35% ou 65% ou 90% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Pharmacie à 15% | 50% | 50% | 100% | 100% | 100% |
| Pharmacie préventive | Voir forfait prévention | ||||
| Appareillages orthopédiques et prothèses auditives | 100% | 100% | 125% | 150% | 200% |
| avec Renfort(1) : | + 100 €/an/bénéficiaire | ||||
| x Optique (plafond par an et par bénéficiaire) | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Monture adulte | • | • | 50 € | 75 € | 100 € |
| avec Renfort(1) : | + 50 € | ||||
| Monture enfant | • | • | 50 € | 50 € | 50 € |
| avec Renfort(1) : | + 25 € | ||||
| Verres acceptés ou refusés, lentilles acceptées ou refusées par le Régime Obligatoire (y compris lentilles jetables) | |||||
| - faible correction (+/- 0 à 4 dioptries) | • | 100 € | 100 € | 100 € | 100 € |
| avec Renfort(1) : | + 100 € | ||||
| - forte correction (+/- 4,25 dioptries et +) | • | 150 € | 150 € | 150 € | 150 € |
| avec Renfort(1) : | + 100 € | ||||
| avec Renfort(1) : | Intervention chirurgicale de la myopie : 140 € | ||||
| x Dentaire | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Soins dentaires | 100% | 100% | 125% | 150% | 200% |
| Prothèses dentaires, orthodontie, implantologie et parodontologie | |||||
| - Acceptées par le Régime Obligatoire | 100% | 150% | 175% | 200% | 300% |
| - Refusées par le Régime Obligatoire (y compris les actes hors nomenclatures) | • | • | 150 €/an/bénéficiaire | 150 €/an/bénéficiaire | 200 €/an/bénéficiaire |
| avec Renfort(1) : | + 100 €/an/bénéficiaire | ||||
| - Les prestations dentaires ci-dessus sont limitées par bénéficiaire à un plafond annuel de : | Illimité | Illimité | 300 € 1ère année 750 € années suivantes |
300 € 1ère année 1000 € années suivantes |
500 € 1ère année 1500 € années suivantes |
| Bonus de fidélité à partir de la 4ème année (remboursement supplémentaire pour les prothèses acceptées) | +25% | +25% | +25% | +25% | +25% |
| avec Renfort(1) : | Doublement du bonus fidélité | ||||
| x Actes médicaux non remboursés (4) | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Médecines non conventionnelles (ostéopathes, acupuncteurs, chiropracteurs, homéopathes et étiopathes) | • | • | 20 €/acte Maxi 5 consultations/an |
30 €/acte Maxi 5 consultations/an |
30 €/acte Maxi 5 consultations/an |
| avec Renfort(1) : | + 20 €/acte, maxi 5 consultations/an | ||||
| x Garanties Famille | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Consultations, visites et soins de Maternité | 100% | 100% | 125% | 150% | 200% |
| Chambre particulière maternité (maximum 7 jours) | • | 30 €/jour | 30 €/jour | 40 €/jour | 40 €/jour |
| Actes médicaux liés à l'accouchement (y compris péridurale) | • | 125% | 125% | 175% | 225% |
| Prime de mariage versée en cas d'affiliation du conjoint de l'assuré dans les 3 mois | • | • | 50 € | 75 € | 150 € |
| Prime de naissance ou d'adoption versée à la mère assurée | • | 50 € | 75 € | 100 € | 150 € |
| Fécondation in vitro non remboursée | • | • | • | 100 €/an | 150 €/an |
| Actes et examens gynécologiques non remboursés | • | • | • | 150% | 200% |
| Bilan nutritionnel et soutien au sevrage tabagique | Services Carte blanche | ||||
| x Prévention | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Actes de dépistage et soins préventifs (ostéodensitométrie, pharmacie préventive, vaccins, sevrage tabagique, prévention dentaire, pilule contraceptive : voir liste ci-après) | 50% des frais réels | 50% des frais réels | 50% des frais réels | 50% des frais réels | 50% des frais réels |
| Plafond/an/bénéficiaire | 50 € | 50 € | 100 € | 100 € | 100 € |
| avec Renfort(1) : | + 50 €/an/bénéficiaire | ||||
| RDV pharmaceutique dans le réseau carte blanche | Remboursement d'une consultation par an (10 €) | ||||
| Forfaits | Formule 1 | Formule 2 | Formule 3 | Formule 4 | Formule 5 |
| Cures thermales acceptées par le RO | • | • | 100 €/an/bénéficiaire | 150 €/an/bénéficiaire | 200 €/an/bénéficiaire |
| Frais d'obsèques jusqu'à 65 ans | • | • | 300 € | 300 € | 300 € |
| avec Renfort(1) : | + 200 € | ||||
| Carte Blanche | |||||
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Tiers payant dans le réseau Carte Blanche et dans le respect du parcours de soins (5) Accès à un réseau de santé partenaire/Accords de modération tarifaire Accès aux informations et actions de prévention de Carte Blanche Asso |
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| Assistance 24H/24 | |||||
| Frais de téléphone, téléviseur, frais de garde, d’aide ménagère en cas d’hospitalisation, recherche d’une ambulance, information prévention... | |||||
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(1) Les remboursements prévus dans le renfort s’ajoutent aux remboursements de votre complémentaire.
(2) 60 jours maximum par an pour les personnes de plus de 70 ans à la souscription.
(3) Accord d’entente préalable nécessaire. En l’absence d’accord, la garantie est limitée à 400 % du TC maximum.
(4) Limité à 5 consultations par an et par bénéficiaire, concerne les actes et prescriptions des homéopathes, acupuncteurs, chiropracteurs, ostéopathes et étiopathes inscrits au registre officiel de la Sécurité Sociale Française ou adhérents d’une organisation professionnelle dont la liste figure dans les conditions générales.
(5) Hors pharmacie remboursée à 15 % par le régime obligatoire.
T.C. : Tarif de Convention - R.O. : Régime Obligatoire